Mesurer vos risques liés à la pilule :
ce qu’il faut dire à son médecin
 

Remplissez ce formulaire et communiquez vos réponses à votre médecin avant toute prescription de pilule à visée contraceptive.
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Prénom :
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Age :  ans  
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Poids (kg):  
   

Fumez-vous actuellement ?

  Oui : Non :  
Si oui, combien de cigarettes par jour ?
Si oui, avez-vous envie d'arrêter de fumer ?
  un peu    
  beaucoup    
  pas du tout    
   

 Vos antécédents

Avez-vous déjà fait un problème de phlébite (caillot de sang coagulé dans les veines des jambes, souvent favorisé par l’immobilisation de la jambe dans un plâtre, un alitement après une opération, ou bien un long voyage en avion) ou d’embolie pulmonaire (caillot de sang coagulé qui part de la jambe vers le poumon) ?

  Oui : Non : Je ne sais pas :
Savez-vous si votre tension artérielle est normale ou pas ?
  Oui : Non : Je ne sais pas :
Savez-vous si votre taux de cholestérol est normal ou pas ?
  Oui : Non : Je ne sais pas :
Savez-vous si votre taux de sucre dans le sang (glycémie) est normal ou pas ?
  Oui : Non : Je ne sais pas :

Antécédents de votre famille proche

Votre père, votre mère, vos frères, vos sœurs, ou d’autres membres très proches de votre famille en particulier s’ils ont été opérés ou après un accouchement, ou après un long voyage en avion, ont-ils eu une phlébite (caillot de sang coagulé dans les veines des jambes), voire sa complication, une embolie pulmonaire (caillot de sang coagulé qui part de la jambe vers le poumon). Posez leur la question dès que vous pouvez.

  Oui : Non : Je ne sais pas :

Votre père, votre mère, vos frères, vos sœurs, ou d’autres membres de votre famille très proche ont-ils souffert d’un accident vasculaire cérébral ou d’un infarctus du myocarde à un âge inférieur à 70 ans, ou ont-ils du diabète, ou ont-ils une insuffisance rénale ?

  Oui : Non : Je ne sais pas :

Voyages

Faites-vous des voyages en avion de durée supérieure à 8 heures, et connaissez-vous les précautions à prendre pour éviter les phlébites (coagulation du sang dans les veines des jambes) ?

  Oui : Non :  
 
 
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